Reação grave por contraste ocorre em 0,01% dos casos, diz médico

Três morreram em Campinas esta semana após ressonância magnética.
Especialista explica como funciona o procedimento e as contraindicações.

A taxa de reação grave ao uso de contraste em exames de ressonância magnética é de cerca de 0,01% dos casos, segundo o neuroradiologista Edson Amaro Júnior, médico do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, e professor da Faculdade de Medicina da USP.

(Correção: ao ser publicada, esta reportagem errou ao informar que a reação grave  por contraste ocorre em 0,1% dos casos. O número correto é 0,01%. A informação foi corrigida em 3/2 às 13h30).

Na segunda-feira (28), três pessoas morreram após passar por uma ressonância no Hospital Vera Cruz, em Campinas (SP). A Vigilância em Saúde local interditou o setor responsável e pretende investigar se o contraste – composto químico usado no procedimento – tem relação com os óbitos.

Outro caso envolvendo esse tipo de substância, em Guaratinguetá (SP), deixou um policial militar internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Frei Galvão. Segundo a instituição, na tarde de sexta-feira (1º) os sedativos do paciente haviam sido cortados e ele já respirava sem a ajuda de aparelhos.

Ressonância magnética é exame de imagem que pode ou não ter o uso de contraste (Foto: Mário Barra/G1)

“A reação grave ao gadolínio, elemento químico presente nesses contrastes, é extremamente rara – isso sem contar mortes, apenas alergias. E um problema conjunto não é um fenômeno conhecido, parece muito estranho e certamente precisa de investigação”, destaca.

Os contrastes são compostos desenvolvidos pela indústria farmacêutica para serem injetados na veia de pacientes antes de exames de imagem como ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassom. Eles ajudam a diagnosticar doenças e lesões, ao tornar um órgão ou uma alteração mais visível. A necessidade do uso deles depende de uma avaliação médica prévia.

“Os produtos de hoje são mais inócuos e precisos. Além de causar menos problemas, têm uma melhor capacidade de mostrar o que se quer ver e a evolução disso”, diz Amaro Júnior.

Outros exames de imagem, como tomografias e raios X, podem usar contrastes à base de elementos como iodo e bário. Por essa razão, antes de fazer qualquer um desses procedimentos, a pessoa precisa responder a um questionário, em que se avalia a suscetibilidade dela a alergias.

“Todo exame tem riscos e benefícios. Indivíduos alérgicos podem ter mais contraindicações. Se o paciente for muito suscetível, pode até tomar uma medicação oral ou intravenosa um dia ou horas antes do contraste, para diminuir a sensibilidade”, afirma o neuroradiologista.

Na opinião do médico, deixar de fazer o contraste pode trazer mais prejuízos do que não usá-lo, pois sem ele um câncer pode deixar de ser diagnosticado, por exemplo.

De acordo com Amaro Júnior, as reações ao contraste geralmente são leves e aparecem em até 5 minutos após a injeção. Nas primeiras 24 horas, também pode acontecer alguma alteração, mas elas são mais comuns no início – principalmente se forem sérias. O que geralmente ocorre é uma urticária na pele, com vermelhidão e coceira em regiões como braço, pescoço e tórax.

“Já reações alérgicas moderadas incluem tontura, náusea e dificuldade para respirar. Em casos graves, a falta de ar vira incapacidade respiratória, aí é necessário intervir em minutos. Mas tudo isso pode ser prontamente revertido, com injeção de substâncias que anulam os efeitos do contraste (como adrenalina) e ventilação artificial”, explica.

Amaro Júnior também esclarece que a queimação no braço que muitas pessoas sentem assim que o contraste é injetado é normal, pois se trata do mecanismo de fluxo da substância pelo corpo, e não uma reação adversa.

Para que serve a ressonância
A ressonância nuclear magnética (RNM) é um exame que ajuda no diagnóstico de várias doenças, como tumores, dores de cabeça, problemas nos músculos, ossos e articulações. O procedimento usa ondas eletromagnéticas para obter imagens de órgãos e estruturas internas, e é considerado bastante seguro.

“Para órgãos como cérebro e fígado, a ressonância funciona melhor que outros exames em determinadas condições. Mas a escolha do melhor procedimento depende de cada caso e dos sintomas do paciente”, diz o neuroradiologista do Albert Einstein.

Ele ressalta que esse exame sempre precisa de requisição médica, e a maioria das pessoas o faz para esclarecer um sintoma e confirmar uma hipótese de diagnóstico. Já os mais idosos costumam passar pelo procedimento em check-ups regulares. Dependendo do resultado, o exame deve ser complementado com outros (tomografia, ultrassom ou raio X) ou o paciente precisa fazer uma biópsia ou cirurgia.

Contraindicações
O médico explica que existem mais de mil fatores de risco para não fazer ressonância magnética – uma delas é quem usa marca-passo, por exemplo. Outras coisas são mais específicas, como algumas próteses de ouvido, materiais dentários ou indivíduos que fizeram cirurgia de aneurisma.

Pessoas com próteses e stents (objeto de metal que desobstrui artérias) também precisam se informar antes. Os stents mais novos, segundo Amaro Júnior, já são mais bem aceitos na ressonância.

Quem tem piercings e tatuagems também deve tomar alguns cuidados. Segundo o especialista, essa não é uma contraindicação absoluta para o exame. Pessoas com piercing, em geral, são indicadas a retirar o acessório de metal antes – já os tatuados não têm muito o que fazer.

“Tatuagens nas cores preta e vermelha podem esquentar e queimar, pois contêm pigmentos de ferro que podem reagir com o magnetismo e causar queimaduras na pele. As chances de isso acontecer aumentam quanto maior a tatuagem, mas não significa que essa reação vai necessariamente ocorrer”, diz.

Alerta nacional
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou um alerta nacional sobre os lotes de soro e contrates usados nos exames dos pacientes mortos no estado de São Paulo.

Segundo a Anvisa, todos os equipamentos de ressonância magnética do país devem ter registro na agência e estar em plenas condições de funcionamento. Antes de se submeter ao procedimento, os pacientes também devem ser avaliados sobre o uso de próteses metálicas, alergia ao contraste ou outras condições que prejudiquem ou impeçam a realização do exame. Os casos de reação alérgica são facilmente diagnosticados e geralmente reversíveis, de acordo com a nota.

Em relação às mortes relacionadas à RNM e ocorridas recentemente em Campinas, a Anvisa informa que:

1. Enviou técnicos ao município para acompanhar e ajudar as investigações coordenadas pela Vigilância Sanitária local.

2. As amostras dos produtos usados durante os procedimentos de RNM, no hospital onde ocorreram os óbitos, foram encaminhadas para análise pela Vigilância Sanitária local ao Instituto Adolfo Lutz, em São Paulo.

3. Até o momento, não há elementos suficientes que justifiquem a interdição dos produtos em todo o território nacional.

4. Novas informações serão repassadas à população assim que estiverem disponíveis.

Reportagem do  g1.globo.com/bemestar/. 

Vítimas podem ter sofrido intoxicação na aplicação de contraste em Campinas (SP)

Ricardo Brandt*
Em Campinas

Técnicos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), do Ministério da Saúde, e a Secretaria de Saúde de Campinas (SP) investigam a possibilidade de uma substância química, ainda não identificada, ter provocado a morte dos três pacientes na segunda-feira (28), após a realização de exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz.

A causa mais provável, mas ainda sem embasamento, é que tenha ocorrido um quadro toxicológico, de natureza qualitativa ou quantitativa, que provocou a morte dessas pessoas", afirmou a gerente de Regulação e Controle Sanitário em Serviço de Saúde da Anvisa, Maria Ângela da Paz. Ela e outros dois técnicos do órgão chegaram na cidade nesta quarta-feira para auxiliar nas investigações.

Segundo as investigações iniciais, as vítimas podem ter sofrido uma intoxicação por algum produto administrado no organismo na hora da aplicação do contraste (composto químico, a base de gadolínio, usado no exame para melhorar a qualidade das imagens e do diagnóstico). A diretora do Departamento de Vigilância em Saúde, Brigina Kemp, explicou que essa substância química injetada provocou uma reação hepática aguda, levando os pacientes à morte. As vítimas - dois homens, de 36 e 39 anos, e uma mulher de 25 - tiveram parada cardiorrespiratória.

Nenhuma delas apresentava problemas de saúde e todas fizeram ressonância magnética do crânio, segundo o hospital. Os homens passaram mal minutos depois do exame e a mulher chegou a deixar a unidade médica, mas retornou após sentir dores. "Não descartamos nenhuma outra linha de investigação, mas os resultados dos exames, como o de hemograma, sugerem que houve uma reação química", diz Brigina. Apenas os resultados dos exames do Instituto Médico-Legal, nos corpos, e as análises do Instituto Adolfo Lutz, nos materiais e produtos utilizados nos procedimentos, poderão apontar a causa das mortes.

A especialista da Anvisa afirmou que o agente toxicológico investigado pode estar presente na seringa, no soro, no medicamento aplicado no contraste ou pode ser o próprio gadolínio (contraste) utilizado em quantidade superior à permitida. Não está descartada a possibilidade de falha humana, de equipamento ou contaminação proposital.

Segundo Brigina, a evolução clínica dos pacientes é um forte indicativo de intoxicação. "Não descartamos uma reação a um agente microbiológico, como um vírus ou bactéria, mas o quadro de evolução não sugere isso." Se a causa das mortes fosse uma infecção por esses agentes, os pacientes teriam apresentado outro quadro, com febre e evolução mais lenta, afirma.

Interdição

Por conta das suspeitas de que as mortes podem ter relação com o contraste usado, as Secretarias de Saúde de Campinas e do Estado interditaram cautelarmente os lotes de produtos utilizados nos exames de ressonância magnética usados no hospital de Campinas. São quatro marcas de soro e duas de gadolínio. De acordo com a Anvisa, há no País seis marcas em circulação e todas têm certificado de segurança e eficácia obtido após uma série de estudos e testes exigidos para liberação de medicamentos sensíveis.

Nacionalmente, a Anvisa entendeu não ser necessária a suspensão dos produtos. Segundo a agência, são realizados milhares de exames diariamente no País e, embora o caso requeira uma investigação rigorosa, a situação é localizada e não caracteriza uma onda de problemas que justifique retirar os produtos do mercado em nível nacional.

Em Campinas, os exames de ressonância magnética com contraste, que haviam sido suspensos nas demais clínicas e hospitais na terça-feira, foram liberados ontem pela Secretaria Estadual de Saúde. Os locais podem fazer os exames sem utilizar os lotes e as marcas embargados sanitariamente.

Escopia de EED (esôfago,estômago,duodeno) CONTRASTADA

Esofagografia com Bário (Estudo da Faringe e do Esôfago)

O exame específico da faringe e do esôfago é chamado de esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a função da faringe e do esôfago através do bário deglutido.

O procedimento utilizado para se estudar a porção distal do esôfago, estômago e duodeno em um só exame é chamado de serigrafia esôfago-estômago-duodeno (SEED). Designações alternativas para a seriografia esôfago-estômago-duodeno incluem seriografia do TGI alto. Uma radiografia PA de uma SEED é mostrada na Fig. 14.2.

O sulfatoSeriografia Esôfago-Estômago-Duodeno - (SEED)

 de bário misturado com água é o contraste preferido para todo o tubo digestivo. A área de densidade negativa (de aspecto branco) na radiografia indica o estômago e o duodeno preenchidos pelo sulfato de bário, que é o contraste.

DEGLUTIÇÃO E PERISTALSE

O esôfago contém camadas bem desenvolvidas de músculo esquelético (circular e longitudinal) no seu terço superior, músculo liso e esquelético no seu terço médio e apenas músculo liso no seu terço inferior. Diferentemente da traquéia, o esôfago é um tubo normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutição. O processo de deglutição se continua no esôfago após ter sido iniciado na boca e na faringe. Os líquidos tendem a atravessar da boca e da faringe até o estômago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de material sólido atravessa o esôfago por gravidade e com a ajuda dos movimentos peristálticos.

A peristalse é uma série de ondas de contrações musculares involuntárias que impulsionam o material sólido e semi-sólido através do tubo digestivo.

Um bolo sólido de sulfato de bário preenchendo todo o esôfago é visto na Fig. 14.10, ganhando o estômago tanto por gravidade como por peristalse.

O acúmulo de bário no estômago é visto nessa radiografia em PA. .

Um foco em maior aumento de uma radiografia na posição OAD visto na Fig. 14.11 demonstra o esôfago parcialmente preenchido com bário, com as constrições peristálticas normais mais evidentes nas porções média e superior do esôfago.

A relação do esôfago com o coração é vista nessas radiografias. O esôfago é imediatamente adjacente às bordas direita e posterior do coração.

Geralmente magro e alto, com grande distância entre a reborda costa I e a crista ilíaca. (Esse exemplo está entre o hipostênico e o astênico.) A cavidade abdominal é mais larga nas regiões inferiores no tipo astênico verdadeiro.

Com o uso crescente da fluoroscopia digital, o número de radio­grafias pós-fluoroscopia diminuiu muito. Alguns centros confiam estrita­mente na imagem por fluoroscopia digital, em vez de qualquer outra imagem

adicional pós-fluoroscopia. A fluoroscopia digital é descrita em mais detalhes mais adiante neste capítulo.

CONTRASTES

Contrastes radiotransparentes e radiopacos são utilizados para tornar o TGI visível radiologicamente.

Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem o ar deglutido, cristais de CO2 e a bolha gástrica normalmente presente no estômago. Cristais de citrato de cálcio e magnésio carbonatado são substâncias mais comumente usadas para produzir o gás CO2.

sulfato de bário (bário)

O contraste positivo ou radiopaco mais comumente usado é o sulfa­to de bário (BaS04), geralmente referido apenas como bário. Como ilustrado na Fig. 14.36, o sulfato de bário é um pó, lembrando o gesso. O pó é misturado à água antes da ingestão pelo paciente.

Esse composto, que é um sal de bário, é relativamente inerte, graças à sua extrema insolubilidade em água e em outras soluções aquosas, como os ácidos. Todos os outros sais de bário tendem a ser tóxicos ou venenosos para o homem. Dessa forma, o sulfato de bário usado em centros radiográficos deve ser quimicamente puro.

Uma mistura de água e sulfato de bário forma uma suspensão coloidal, não uma solução. Para uma solução as moléculas da substância adicionada à água deveriam na verdade se dissolver na água. O sul­fato de bário nunca se dissolve na água. Em uma suspensão coloidal, entretanto (como o sulfato de bário e a água), as partículas suspensas na água tendem a se precipitar quando se deixa a mistura repousar por um período de tempo.

O exame específico da faringe e do esôfago é chamado de esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a função da faringe e do esôfago através do bário deglutido.

Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno - (SEED)

O procedimento utilizado para se estudar a porção distal do esôfago, estômago e duodeno em um só exame é chamado de serigrafia esôfago-estômago-duodeno (SEED). Designações alternativas para a seriografia esôfago-estômago-duodeno incluem seriografia do TGI alto. Uma radiografia PA de uma SEED é mostrada na Fig. 14.2.

O sulfato de bário misturado com água é o contraste preferido para todo o tubo digestivo. A área de densidade negativa (de aspecto branco) na radiografia indica o estômago e o duodeno preenchidos pelo sulfato de bário, que é o contraste.

DEGLUTIÇÃO E PERISTALSE

O esôfago contém camadas bem desenvolvidas de músculo esquelético (circular e longitudinal) no seu terço superior, músculo liso e esquelético no seu terço médio e apenas músculo liso no seu terço inferior. Diferentemente da traquéia, o esôfago é um tubo normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutição. O processo de deglutição se continua no esôfago após ter sido iniciado na boca e na faringe. Os líquidos tendem a atravessar da boca e da faringe até o estômago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de material sólido atravessa o esôfago por gravidade e com a ajuda dos movimentos peristálticos.

A peristalse é uma série de ondas de contrações musculares involuntárias que impulsionam o material sólido e semi-sólido através do tubo digestivo.

Um bolo sólido de sulfato de bário preenchendo todo o esôfago é visto na Fig. 14.10, ganhando o estômago tanto por gravidade como por peristalse.

O acúmulo de bário no estômago é visto nessa radiografia em PA. .

Um foco em maior aumento de uma radiografia na posição OAD visto na Fig. 14.11 demonstra o esôfago parcialmente preenchido com bário, com as constrições peristálticas normais mais evidentes nas porções média e superior do esôfago.

A relação do esôfago com o coração é vista nessas radiografias. O esôfago é imediatamente adjacente às bordas direita e posterior do coração.

COMO REALIZAR EXAMES CONTRASTADOS COM USO DE BÁRIO

Nos exames comuns de RX, observamos os contornos, alinhamentos, paralelismo e composição da

imagem numa harmonia que complete uma analise satisfatória sobre o exame. Também no caso dos

exames contrastados temos alguns itens que são de extrema importância para que o mesmo seja alvo de

um laudo e diagnostico preciso. São eles:

- Dados fornecidos pelo enchimento:

· Motilidade: se refere a relação entre o contraste e a parede do órgão ou seja, a própria

capacidade de movimento do órgão em questão. Ex: peristaltismo.

· Mobilidade: se refere as palpações radiológicas, mudanças de decúbito e manobras de

respiração.

· Elasticidade: refere-se ao aumento e diminuição do calibre do órgão em questão. Exs:

estenose, megacolon, etc.

- Dados fornecidos pelo relevo:

· Dobras da mucosa: enchimento das entrâncias e saliências.

· Curvaturas: maior e menor no estomago, colon no intestino e anéis esofágicos.

· Relações com órgãos visinhos: aderências e ectasia de tecidos.

· Saliências tumorais: presença de nichos ou depressões, caracterizando tumores ou

ulcerações, divertículos e poliposes.

Também devemos estar atentos para o biótipo do paciente para a realização dos exames contrastados do

T.G.I., pois este possui efeito sobre a localização dos órgãos GI dentro da cavidade abdominal, portanto

as classes de biotipo devem ser conhecidas e compreendidas:

- Hiperestênico: o tipo hiperestênico designa +ou- 5% da população, que são aqueles com a

constituição corporal grande, com tórax e o abdome muito largos e profundos de frente para trás.

Os pulmões são curtos e o diafragma é alto. O cólon transverso é muito alto, e todo o intestino

grosso estende-se até a periferia da cavidade abdominal.

A vesícula biliar (VB) tende a associar-se em localização ao bulbo duodenal e a região pilórica do

estômago. No hiperestênico, a vesícula biliar é alta e quase transversal, e situa-se bem à direita da

linha média. O estômago também encontra-se muito alto e assume uma posição transversal. Seu

nível estende-se desde aproximadamente de T9 até T13, com o centro do estômago cerca de 2,5 cm

distal ao processo xifóide. O bulbo duodenal está aproximadamente ao nível de T11 ou T12, à direita da linha média.

Fonte Prof Itamar http://saber.sapo.ao

Exames Radiológicos Contrastados

Nos exames simples de RX, algumas estruturas anatômicas são facilmente visualizadas devido à

opacidade dos tecidos. Exemplo: tecidos ósseos.

Outros órgãos apresentam densidade semelhante em toda estrutura anatômica, impedindo sua perfeita

visualização. Exemplo: rins, estômago, intestinos, cápsulas articulares, etc.

Para esses exames é necessário o uso de contrastes radiológicos, que são substâncias químicas que servem

para opacificar o interior de órgãos, que não são visíveis no RX simples.

Classificação:

- Os meios de contraste são classificados quanto à capacidade de absorção dos RX, composição

química, capacidade de dissolução e vias de administração.

Capacidade de absorver radiação:

- Positivos ou radiopacos: quando presentes em um órgão absorvem mais radiação que as

estruturas vizinhas.

- Negativos ou radiotransparentes: é o caso de ar e dos gases que permitem a passagem dos RX

mais facilmente servindo assim como contraste negativo. (ex: radiografias de duplo contraste,

ar e bário).

Composição:

- Iodados: são os que contem iodo (I) como elemento radiopaco em sua formula.

- Não iodados: não contem iodo, mas utiliza substâncias como bário (Ba SO4) ou gadolínio em

sua fórmula.

Podem ser:

- Hidrossolúveis: dissolve-se em água.

- Lipossolúveis: dissolve-se em lipídios (gordura).

- Insolúveis: não se dissolvem. Ex: sulfato de bário.

Vias de administração:

- Oral: quando o meio de contraste é ingerido pela boca.

- Parenteral: quando o meio de contraste é ministrado por vias endovenosas ou artérias.

- Endocavitário: quando o meio de contraste é ministrado por orifícios naturais que se

comunicam com o meio externo. (ex: uretra, reto, útero, etc).

- Intracavitário: quando o meio de contraste é ministrado via parede da cavidade em questão.